საყოველთაო დაზღვევა ჯანდაცვის სისტემის მანკიერ წრეში

ლევან ასაბაშვილის წერილი:

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემოღება ერთ-ერთი (ერთადერთი თუ არა) ყველაზე მნიშვნელოვანი რეფორმაა, რომელიც ამჟამინდელმა ხელისუფლებამ განახორციელა. სხვა, ვიწრო დარგობრივი თუ ინსტიტუციონალური რეფორმებისგან განსხვავებით მისი შედეგები საქართველოს უკლებლივ ყველა მოქალაქისთვის ხელშესახებია. ოფიციალური ინფორმაციით, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში 2 წელიწადში 2 882 238 მოქალაქე დაეზღვია, ხოლო სახელმწიფო ბიუჯეტიდან პროგრამაზე, ჯამში, 358 166 527 ლარი დაიხარჯა.

პროგრამის ამოქმედებიდან მოყოლებული, ამ თემის შესახებ სხვადასხვა მედიაში საკმაოდ ბევრი დისკუსია მიმდინარეობს, სადაც ძირითადად ორი მიმართულება დომინირებს. პირველია აღნიშნული სისტემის შეფასება, რომელიც ხშირად ამ მიმართულებით სხვადასხვა საერთაშორისო თუ ადგილობრივი ორგანიზაციების მიერ ჩატარებულ ტექნოკრატიული ხასიათის კვლევებს ეყრდნობა და არ სცდება საყოველთაო დაზღვევის ვიწრო, საერთო ჯანდაცვის სისტემის კონტექსტიდან ამოღებულ განხილვას. ასეთი ტიპის შეფასებებში ძირითადად მოყვანილია კვლევების მიერ გამოვლენილი შედეგები დაზღვევის ეფექტურობის, მასზე ინფორმაციის ხელმისაწვდომიბის, მისი სხვადასხვა კომპონენტების მიმართ მომხმარებელთა თუ მიმწოდებელთა დამოკიდებულებების შესახებ, სადაც, სხვათა შორის, პრობლემებთან ერთად ძირეული პოზიტიური შედეგებიც ფიქსირდება. ასეთი კვლევებისა თუ სტატიების მიზანი, ძირითადად, პრობლემების გამოვლენა და არსებული სისტემის ფარგლებში მათ გამოსასწორებლად რეკომენდაციების შემუშავებაა. დისკუსიის მეორე ხაზი არის ნაციონალური მოძრაობის წევრების მიერ წარმოებული კრიტიკა, რომელიც საკითხს ”ლიბერტარიანული” პერსპექტივიდან განიხილავს და რომელსაც უფრო მეტად პოლიტიკური მიზნებისთვის იყენებენ. ასეთი პოზიციების მქონე კრიტიკოსები ყურადღებას ამახვილებენ სახელმწიფო სახსრების არამიზნობრივ ხარჯვაზე, ვინაიდან სახელმწიფო პროგრამით სარგებლობა ღარიბი და მდიდარი ფენების მიერ ერთნაირად ხელმისაწვდომია; იმაზე რომ რეფორმა პოპულისტური ხასიათის იყო, რადგან მთავრობას უკვე აღარ ჰყოფნის ფინანსური რესურსები დაზღვევის დასაფარად; რომ სახელმწიფო ცუდი მენეჯერია და არ შესწევს ასეთი პროგრამის მართვის ძალა; ისინი სახელმწიფოს ბრალს სდებენ კერძო სადაზღვეო კომპანიების გაკოტრებაშიც; ერთ-ერთი ავტორი იმდენად შორს წავიდა, რომ ჯანდაცვის პროგრამას ლარის ინფლაციაც კი დააბრალა. რათქმაუნდა, ასეთი კრიტიკა ყოველგვარ საფუძველს მოკლებულია და ქვემოთ შევეცდები ნაწილობრივ ნათელი მოვფინო რატომ არის ასე.

ამ თემაზე არსებული დისკუსიის ზოგადი აღწერით იმის ჩვენება მინდოდა, რომ საჯარო სივრცეში არ არსებობს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ისეთი კრიტიკა, რომლის საყრდენი წერტილი არა ტექნოკრატიული პოლისები ან ლიბერტარიანული უტოპია, არამედ მემარცხენე ალტერნატივა იქნებოდა. რათქმაუნდა, ამის გაკეთება ერთ მოკლე ტექსტში შეუძლებელია და არც საკმარისად დეტალური ცოდნა მაქვს იმისთვის, რომ ეს შევძლო, მაგრამ პირად დაკვირვებაზე და ამ თემაზე არსებულ პუბლიკაციებზე დაყრდნობით შევეცდები ჯანდაცვის სისტემის რამდენიმე პრობლემაზე ვისაუბრო, რომელიც ხელს უშლის როგორც თავად საყოველთაო დაზღვევის პროგრამის გამართულ ფუნქციონირებას და მის გაუმჯობესებას, ასევე წინააღმდეგობაში მოდის ზოგად ჰუმანისტურ პრინციპებთან.

პირველ რიგში, უნდა ითქვას, რომ ნებისმიერ სფეროში გატარებული სახელმწიფო პოლიტიკა დაგეგმილი და შესრულებული უნდა იყოს კომპლექსური მიდგომის საფუძველზე. იგი უნდა იყოს ერთიან პოლიტიკურ ხედვაზე დაფუძნებული სახელმწიფო სტრატეგიის ლოგიკური გაგრძელება კონკრეტულ დარგში, რომელთანაც თანხვედრაში მოვა სხვა დარგებში გადადგმული ნაბიჯები. ერთ-ერთ დარგში იზოლირებულად განხორციელებული პოლიტიკა, რაც არ უნდა პროგრესული იყოს ის, მარცხისთვის არის განწირული თუ მას მხარს არ უმაგრებს სხვა სფეროებში ერთიანი სტრატეგიიდან გამომდინარე პროცესები. მაგალითად, შეუძლებელია სახელმწიფომ უზრუნველყოს ქვეყნის ეკონომიკური განვითარება თუ არ შემუშავდა ამ პროცესის სივრცეში წარმართვის მკაფიო გეგმა, ან შეუძლებელია სოციალური უზრუნველყოფის ქმედითი სისტემის გამართვა შესაბამისი საგადასახადო სისტემის დანერგვის გარეშე და ა.შ. ამიტომ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ცალკე განხილვაც შეუძლებელია და უნდა დავინახოთ, პირველ რიგში, დანარჩენ ჯანდაცვის სისტემასთან, შემდეგ კი, უფრო ფართე სამეურნეო თუ საყოფაცხოვრებო პროცესთან კავშირში.

ასეთი კონტექსტური ურთიერთმიმართებების დასანახად, ალბათ, პირველ რიგში ყურადღება უნდა შევაჩეროთ შიდა სისტემურ მდგომარეობაზე, მასში კერძოს და საჯაროს ურთიერთმიმართებაზე (სისტემაში ვგულისხმობ ჯანდაცვის მთლიან სფეროს ფარმაცევტული წარმობით დაწყებული და სამედიცინო განათლებით დამთავრებული). დღევანდელი მდგომარეობით ჯანდაცვის თითქმის მთლიანი სისტემა - საავადმყოფოები და კლინიკები; ფარმაცევტული წარმოება; მედიკამენტების და სამედიცინო ინვენტარის დისტრიბუცია; პრივატიზებულია და ჯანდაცვის ბაზარზე მოგებაზე ორიენტირებული კერძო კომპანიების სახით გამოდის. ამ პირობებში, ჯანდაცვის სისტემაში ერთადერთი საჯარო კომპონენტი, სახელმწიფო საყოველთაო დაზღვევა, ამ კერძო კომპანიების მთავარ საარსებო წყაროდ გვევლინება და რასაკვირველია ისინი მისგან მაქსიმალური მოგების ამოღებას ცდილობენ. მართალია, არსებობს ამის შემაკავებელი რაღაც ტიპის მექანიზმები, მაგალითად მომსახურების ფასების სახელმწიფო რეგულაციები, რაცრათქმაუნდა მოგებას არ გამორიცხავს, მაგრამ ისეთ არაპროგნოზირებად და რთულად გადასამოწმებელ საქმეში, როგორიც ადამიანის მკურნალობაა ამ რეგულაციებისგან თავის არიდება დილეტანტისთვისაც არ წარმოადგენს სირთულეს. მაგალითად შესაძლებელია საჭიროზე მეტი პროცედურების ჩატარება.

ასეთი ტიპის მაქინაციებს კიდევ უფრო ამარტივებს ერთი და იგივე კორპორაციის მიერ საავადმყოფოების, ფარმაცევტული წარმოების, სადისტრიბუციო და სადაზღვევო კომპანიების ფლობის შესაძლებლობა, რაც რეალობაშიც ხშირად ხორციელდება. მაგალითად, კომპანია ”PSP” ფლობს ფარმაცევტულ კომპანია ”GMP”-ს, თანამედროვე სტანდარტების საავადმყოფო “New Hospitals’-ს, აფთიაქების ქსელ ”PSP”-ს და სადაზღვევო კომპანია “PSP”-ს. ასეთი სქემის პირობებში, შესაძლებელი ხდება საკუთარ საავადმყოფოში, პაციენტებისთვის, საკუთარივე წარმოების, საკუთარი სადისტრიბუციო ქსელის მიერ მოწოდებული დიდი რაოდენობით ძვირადღირებული მედიკამენტების მისაღება. მედიკამენტებს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა ანაზღაურებს მხოლოდ გადაუდებელი სტაციონარული და ამბულატორული მომსახურების გაწევისას. სხვა შემთხვევებში პაციენტებს თავად უწევთ ძვირადღირებული წამლების შეძენა. ზოგადად, მედიკამენტების სიძვირე ერთ-ერთი იმ პრობლემათაგანია, რომელიც ზემოთ ხსენებულმა რამდენიმე კვლევამ თითქმის ერთნაირად გამოავლინა.

იმაზე, რომ აღნიშნული ფაქტები და ზოგადად, კერძო კომპანიების სერვისის თვითღირებულებაზე დანამატი მოგების კოეფიციენტი სახელმწიფოსთვის რეალურ ფინანსურ დაბრკოლებას ქმნის და საჯარო რესურსების განიავებას უწყობს ხელს ისიც მეტყველებს, რომ ბოლო პერიოდში სახელმწიფო ცდილობს წინა ხელისუფლების დროს ინვესტორებზე უფასოდ გადაცემული ისეათი საავადმყოფოების გამოსყიდვას, სადაც გასხვისების ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობები არ შესრულდა. დღეის მდგომარეობით, სახელმწიფომ უკან დაიბრუნა 19 რეგიონული საავადმყოფო, რაც ცალსახად დადებითი ფაქტია, მაგრამ თუ რეალობას გავითვალისწინებთ, სადაც ქვეყნის ძირითადი სამკურნალო დაწესებულებები დიდ ქალაქებში, უმეტესწილად კი თბილისშია მოქცეული, საერთო სურათში დიდი არაფერი იცვლება. ასევე, არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ რეგიონში მცხოვრები ადამიანების უმეტესობა ჯანმრთელობის გაუარესების შემთხვევაში თბილისში მოდის სამკურნალოდ. ამას გარდა, დღეს მიმდინარეობს მუშაობა ახალი ტიპის თანამფლობელობის მოდელის შესაქმნელად, რომლის მიხედვითაც, სულ მალე, რესპუბლიკური საავადმყოფო, ონკოლოგიური ცენტრი და ბავშვთა ინფექციური საავადმყოფო ორმაგ - სახელმწიფო და კერძო მფლობელობაში მოექცევა. ეს სახელმწიფოს მხრიდან ქვეყნისთვის სტრატეგიული მნიშვნელობის საავადმყოფოებში კონტროლის მექანიზმების შენარჩუნების მცდელობას წარმოადგენს, მაგრამ ასევე აჩვენებს სახელმწიფოს სისუსტეს აიღოს სრული პასუხისმგებლობა მინიმუმ სტრატეგიულ დაწესებულებებზე მაინც. ამასთანავე, სახელმწიფოს მხრიდან, ზემოთ აღწერილი ნაბიჯები სრულებით არ აუქმებს ჯანდაცვის სექტორში მსხვილი, მრავალპროფილიანი კორპორაციების წარმოქმნის შესაძლებლობას, რაც, ჩემი აზრით, ამ დარგში არსებული კორუფციის ერთ-ერთი მთავარი ხელის შემწყობია. შესაბამისად, სახელმწიფოს ეს მცდელობებიც არათანმიმდევრული მეჩვენება, რადგან გრძელვადიანი გარდაქმნის პირობებში, არსებულ სისტემაში საჯარო ფინანსების რაციონალური ხარჯვა და მკურნალობის ხარისხის გაუმჯობესება პირველადი მიზანი უნდა იყოს, რასაც შეიძლება შემდგომ ეტაპზე საავადმყოფოების ნაციონალიზაციაც
მოჰყვეს. ამისთვის კი საჭიროა, პირველ ეტაპზე დაწესდეს რეგულაციები, რომლებიც ზემოთ აღწერილი მონოპოლიური მაქინაციების შესაძლებლობას შეზღუდავს, მაგალითად აიკრძალოს ერთი კომპანიის ან კერძო პირის მიერ მოცემულ სფეროში მოქმედი სხვადასხვა პროფილის კომპანიების ფლობის უფლება. ასეთი პირობებში თავად ლიბერალური საბაზრო ეკონომიკის პრინციპებითაც უფრო სამართლიანი იქნებოდა სფეროში მოღვაწე კომპანიების თანაარსებობა და მათ შორის კონკურენცია.

სამწუხაროდ, ჯერ არ ჩანს ფარმაცევტული წარმოებით სახელმწიფოს დაინტერესება. იმ მაღალი ხარჯების გათვალისწინებით, რაც კერძო საწარმოებში წარმოებულ მედიკამენტებზე სახელმწიფო ბიუჯეტიდან იხარჯება და რაც კვლევების მიხედვით, მოქალაქეებსაც მძიმე ტვირთად აწევს, საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემის ეფექტურად მუშაობისთვის, აუცილებელია ფარმაცევტულ სფეროში პირდაპირი სახელმწიფო ჩარევა. ასეთი ჩარევა შეიძლება იყოს პირველ ეტაპზე მედიკამენტების ფასწარმოქმნაზე მკაცრი კონტროლი, ხოლო შემდგომ სახელმწიფო ფარმაცევტული წარმოების შექმნა.

რას ვიღებთ საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემის ასეთი ფორმით არსებობის შედეგად? ერთის მხრივ, ისედაც მწირი საჯარო ფინანსური რესურსების დიდი ნაწილი, საჯარო ინტერესის საწინააღმდეგოდ, კერძო კომპანიების კაპიტალად გარდაიქმნება, მეორეს მხრივ კი, ვიღებთ მკურნალობის დაბალ ხარისხს, რაც ასევე არ შედის ჩვენი მოქალაქეების ინტერესებში.

აქვე უნდა ითქვას, რომ ამ პირობებში ექიმების პასუხისმგებლობაზე საუბარი პრობლემის გამარტივება იქნებოდა. მანამ ექიმების პასუხისმგებლობაზე ვისაუბრებდეთ, პირველ რიგში, აუცილებელია შევცვალოთ თავად ის სისტემა, რაც მათ არაკეთილსინდისიერი საქციელისკენ უბიძგებს. თუმცა ექიმების პასუხისმგებლობაზე საუბრისას არ შეიძლება არ ვახსენოთ სამედიცინო განათლების მდგომარეობა. თავად დარგობრივი განათლების მდარე ხარისხი, რომ გვერდზე გადავდოთ ვფიქრობ, ამ მხრივ, ყველაზე პრობლემატური საკითხი სამედიცინო მომსახურების გასაქონლებაზე მორგებული განათლებაა. დღეს სტუდენტების უმეტესობა სამედიცინო უნივერსიტეტებს იმ იდეით ამთავრებს, რომ მომავალში, ჯანდაცვის კერძო სისტემაში წარმატებულ კარიერას მიაღწიონ. მათთვის ჯანმრთელობის დაცვის სფერო კერძო ბიზნესთან არის გაიგივებული და შესაბამისად პრაქტიკაში ყოველი მათი მოქმედება ამ ლოგიკით წარიმართება, რაც უდიდესი პრობლემაა. ვფიქრობ, იმისთვის, რომ ექიმმა საზოგადოებაში თუ ჯანდაცვის სისტემაში თავისი როლი და ადგილი ნათლად და კრიტიკულად შეაფასოს, აუცილებელია სამედიცინო განათლების სილაბუსში კრიტიკული თეორიის შეტანა. ეს ხელს შეუწობდა არა მარტო ექიმების საზოგადოებრივი როლის სხვა განზომილებაში გადატანას, არამედ თავად შიდა დისციპლინურ პროგრესს, რადგან სტუდენტებს მიეცემოდათ რიგ შემთხვევაში სოციალურად და არა პათოლოგიურად დაფუძნებული დისციპლინარული დოგმებისა და ტაბუების ნგრევის ინტელექტუალური ინსტრუმენტები. ასევე, ალბათ უდავოა, რომ კრიტიკულად მოაზროვნე ადამიანი, ამ შემთხვევაში მედიკოსი, უფრო ფართე თვალსაწიერის მქონე მკვლევარი, პრაქტიკოსი და თეორეტიკოსია.

აუცილებელია აქვე ვახსენოთ მედიკოსთა პროფკავშირების საკითხიც. სხვა პროფესიული გაერთიანებების მსგავსად, ასეთ ჯგუფებშიც შეიმჩნევა კონკრეტულ დარგში კერძო სისტემის უპირობო მიღების და მხოლოდ მის შიგნით პროფესიული ინტერესებისათვის ბრძოლის ტენდენცია, რაც, ჩემი აზრით, აფერხებს მასშტაბური ცვლილებების ინიცირების საშუალებას. ამ მხრივ ასევე უმნიშვნელოვანესია საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემაში ჩართული მშრომელების უფლებების დაცვაც, თუმცა, ეს უკვე სხვა საკითხებია და აქ აღარ გავაგრძელებ მათ განხილვას.

ცალკე მტკივნეული საკითხია ჯანდაცვის სფეროში სახელმწიფოს და კერძო სადაზღვევო კომპანიების ურთიერთობა. ამ მხრივაც, ახალი ხელისუფლების მოსვლის შემდეგ, მდგომარეობა შეიცვალა. 2006 წელს საქართველოს მაშინდელმა მთავრობამ დაიწყო ე.წ. ”სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა”, რომლის ფარგლებში, პირველ რიგში სოციალურად დაუცველის სტატუსის მქონე ადამიანების, 2012 წლიდან კი პენსიონერების, სტუდენტების და 6 წლამდე ასაკის ბავშვების დაზღვევა განხორციელდა. საერთო ჯამში, პროგრამის ფარგლებში 1.7 მილიონი ადამიანი, ანუ, ქვეყნის მოსახლეობის თითქმის ნახევრის დაზღვევა განხორციელდა. 2008 წლიდან პროგრამის მართვას კერძო სადაზღვევო ორგანიზაციები ახორციელებდნენ სახელმწიფო კი ამ კერძო დაზღვევის შემსყიდველად გვევლინებოდა. საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაზე გადასვლით, ახალმა ხელისუფლებამ, სავსებით მართებულად, უარი თქვა კერძო დაზღვევის შესყიდვაზე და მისი მართვა საკუთარ თავზე აიღო. ამას მოჰყვა კერძო სექტორის და მისი ინტერესების დამცველი პოლიტიკური ძალების მხრიდან სახელმწიფოს ამ გადაწყვეტილების კრიტიკა. მიზეზად კერძო სადაზღვევო კომპანიების შემცირებული კაპიტალბრუნვა და მათი გაკოტრების გაზრდილი რისკები იქნა მოყვანილი. ეს კრიტიკა დღემდე გრძელდება. როგორც ყოველთვის, თავისუფალი ბაზრის და ჯანსაღი კონკურენციის აპოლოგეტები სახელმწიფო სუბსიდიების მოთხოვნით გამოდიან.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მიმართ ნაციონალური მოძრაობის მთავარი კრიტიკა მდგომარეობს სახელმწიფო რესურსების არამიზნობრივად ხარჯვის ბრალდებაში. მათთვის მიუღებელია ის ფაქტი, რომ საყოველთაო დაზღვევაზე ერთნაირად მიუწვდება ხელი საზოგადოების ღარიბ და მდიდარ ფენებს. ერთი შეხედვით ასეთი მიდგომა შეიძლება გამართლებულად მოგვეჩვენოს, რამდენადაც ბევრ ქვეყნებში სხვადასხვა სახელმწიფო პროგრამები ასეთი დიფერენცირების საფუძველზე მოქმედებს, მაგრამ ჩვენს რეალობას თუ გავითვალისწინებთ, დავინახავთ, რომ მოსახლეობის საერთო რაოდენობის მცირე ნაწილი - შეძლებული ადამიანები, ყოველთვის კერძო დაზღვევას ან სულაც საზღვარგარეთ მკურნალობას ამჯობინებენ; დასაქმების ადგილიდან მიღებული საოჯახო დაზღვევიდან გამომდინარე, ასევე მცირე საშუალო კლასიც ძირითადად კერძო დაზღვევით სარგებლობს;
რჩება ქვეყნის მოსახლეობის დიდი უმრავლესობა - ღარიბი ფენა, რომლისთვისაც სახელმწიფო დაზღვევაზე ულიმიტო ხელმისაწვდომობა სასიცოცხლოდ აუცილებელია. აქედან გამომდინარე, დაზღვევის ხელმისაწვდომობაზე ნებისმიერი ლიმიტის დაწესება მხოლოდ ზედმეტი ბარიერის როლს შეასრულებს და ფინანსურად დიდად არაფერს ცვლის. აქვე უნდა ვახსენოთ სახელმწიფოს მხრიდან უნივერსალური ჯანდაცვის სისტემის შემოღების იდეოლოგიური განზომილება. ეს არის გამათანაბრებელი პოლიტიკა, რომლის წარმართვაში და ხორცშესხმაში მდიდარიცა და ღარიბიც შეძლებისდაგვარად თანაბრად მონაწილეობს და შესაბამისად, მათ თანაბრად უნდა მიუწვდებოდეთ ხელი საერთო ძალისხმევით შექმნილ სიკეთეზე.

ამ მხრივ საყოველთაო დაზღვევაში არსებობს სერიოზული ხარვეზი: იმ პირებს, ვისაც კერძო დაზღვევა ჰქონდათ და შეუწყდათ, სახელმწიფო სთავაზობს დაზღვევის მხოლოდ მინიმალურ პაკეტს, რაშიც შედის მხოლოდ გადაუდებელი დახმარება 15.000 ლარიანი ლიმიტით და გეგმიური სამედიცინო მომსახურების მინიმუმი. ასეთი დიფერენციალური მიდგომით, სახელმწიფო თვლის, რომ რაკი ადამიანი ერთ დროს კერძო დაზღვევით სარგებლობდა, ესეიგი, ის უფრო შეძლებულია და საშუალება აქვს დაფაროს თავის მკურნალობის ხარჯები, რაც შეიძლება ხშირად რეალობას არ შეესაბამებოდეს. ასევე, გვერდითი ეფექტის სახით, სახელმწიფოს მხრიდან ასეთმა მიდგომამ შეიძლება, მაგალითად, ხელი შეუწყოს სამუშაო ადგილზე მუშის გაზრდილ ექსპლუატაციას: ცუდ პირობებში მუშაობისას, ხელფასის გარდა დაზღვევის დაკარგვის შიშით, მშრომელი უფრო მეტად შეეცდება სამუშაო ადგილის შენარჩუნებას. თავის მხრივ დამსაქმებელსაც უფრო მეტად ექნება მისი ექსპლუატაციის შესაძლებლობა. რკინიგზელთა ახალი პროფკავშირის წარმომადგენლის თქმით, ზუსტად ასეთ მდგომარეობაშია დღეს რკინიგზაში დასაქმებული 13 ათასი მუშა და მათი ოჯახის წევრები.

თუმცა, სახელმწიფოს კერძო სადაზღვევო კომპანიების ირიბი ხელშეწყობა ჯერაც არ შეუწყვეტია. ამაზე მეტყველებს ის ფაქტი, რომ ყველა საჯარო სამსახური თავის თანამშრომლებს კერძო სადაზღვევო კომპანიებში დაზღვევას აიძულებს, მიუხედავად იმისა, რომ დაზღვევის ეს ხარჯები თანამშრომელთა ხელფასებიდან იქვითება. რატომ აიძულებს სახელმწიფო დაწესებულება თავის თანამშრომლებს მაინცდამაინც კერძო სადაზღვევო კომპანიებს უხადოს ფული? თავისუფალი ბაზრისა და თავისუფალი არჩევანის საზოგადოებაში საჯარო მოხელეს ან ნებისმიერ, გადახდისუნარიან სხვა მოქალაქეს რატომ არ უნდა ჰქონდეს საშუალება გააკეთოს არჩევანი კერძო და სახელმწიფო დაზღვევას შორის? რატომ არ შეიძლება არსებობდეს სახელმწიფო სადაზღვევო კომპანია, რომელიც სურვილის შემთხვევაში, შენატანების საფუძველზეც უზრუნველყოფდა მოქალაქეების დაზღვევას? ეს პირდაპირ ეწინააღმდეგება კერძო სექტორის ინტერესებს. მათი თქმით ეს ქვეყნის ეკონომიკას სტაგნაციაში ჩააგდებს, მაგრამ ჩვენ ვიცით, რომ სპეკულატიური ფინანსური სექტორი სულაც არ არის რეალური ეკონომიკის შენებისთვის აუცილებელი კომპონენტი. რატომ არ შეიძლება ვთქვათ, რომ სახელმწიფო და კერძო კომპანიებს შორის გამართულ კონკურენციის პირობებში, თუკი კერძო სადაზღვევო სექტორი მოკვდება, დაე მოკვდეს, და არც აფერი საგანგაშო ამაში არ იქნება?

აქვე ორი სიტყვით მოკლედ შევეხები საყოველთაო დაჯანდაცვის პროგრამის ჯანდაცვის სფეროს გარე, კონტექსტუალურ მიმართებებსაც. როგორც ზემოთ დავწერე, ეფექტური საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მისაღწევად არ კმარა მხოლოდ ჯანდაცვის სისტემის გაუმჯობესება და მისი ეფექტური ფუნქციონირება. აუცილებელია პრევენციული ზომების მიღებაც, მაგალითად, კვების უსაფრთხოებაზე კონტროლის გამკაცრება, ქვეყანაში ეკოლოგიური უსაფრთხოების უზრუნველყოფა, შრომის პირობების გაუმჯობესება და სამუშაო ადგილზე უსაფრთხოების ზომების უზრუნველყოფა, სოციალური უზრუნველყოფა, ჰუმანური ნარკოპოლიტიკის წარმოება, ხელმისაწვდომი პროფილაქტიკური თუ სარეკრეაციო ინფრასტრუქტურის განვითარება, ალკოჰოლის და თამბაქოს მოხმარების შეზღუდვა და სხვა მრავალი კომპონენტი, რომლებშიც დღევანდელი სახელმწიფო პოლიტიკა მნიშვნელოვნწილად ცდება ჯანდაცვის პოლიტიკის დეკლარირებულ მიზნებს.

აუცილებელია სტანდარტიზაცია, როგორც ამ, ისე სხვა სფეროებშიც. სახელმწიფომ დაახლოებით უნდა იცოდეს მოსახლეობის მოცემულ რაოდენობაზე ჯანდაცვის რომელ დარგში რამდენი სპეციალისტი, რა მოცულობისა და ტიპოლოგიის ინფრასტრუქტურა, ინვენტარი თუ მედიკამენტი დასჭირდება, იმისათვის რომ სისტემა უფრო რაციონალური და ეფექტური გახადოს. მაგალითისთვის, არ შეიძლება მილიონიან ქალაქს, სადაც ონკოლოგიური დაავადებები მძვინვარებს, ონკოლოგიის ეროვნული ცენტრის პალიატიურ განყოფილებაში სახელმწიფო დაფინანსების მქონე 18 საწოლი ჰქონდეს. სამწუხაროდ, როგორც დასავლეთის გამოცდილება გვიჩვენებს, ყოვლისმომცველ სტანდარტიზაციას ხშირად უარყოფითი გვერდითი მოვლენებიც ახასიათებს, მაგრამ დარწმუნებული ვარ შესაძლებელია ოქროს შუალედის მოძებნა.

ასევე, აუცილებელია აღინიშნოს ჯანდაცვის სისტემის სივრცითი განზომილებაც. ამ მხრივ, წინა ხელისუფლების პოლიტიკა თბილისის ურბანულ მდგომარეობაზე და სავარაუდოდ თავად ჯანდაცვის დარგზეც უარყოფითად აისახა. საბჭოთა კავშირიდან მოყოლებული, კლინიკები და საავადმყოფოები ქალაქში მეტ-ნაკლებად თანაბრად იყო მიმოფანტული, რაც ხელს უწყობდა სხვადასხვა უბნებში ფუნქციური რავალფეროვნების შენარჩუნებას და მათ თანაბარ განვითარებას. ნაციონალური მოძრაობის მიერ ინიცირებული მასობრივი პრივატიზაციის დროს, აღნიშნული შენობების უმეტესობა გაიყიდა, იქ არსებულმა სამედიცინო დაწესებულებებმა კი დიღმის სამედიცინო კამპუსში ან ისანში, არამიანცის საავადმყოფოს გარშემო მოიყარეს თავი. მოხდა ქალაქში გაბნეული ფუნქციების მეტ-ნაკლებად ცენტრალიზაცია, რამაც ამ არეალებში ჰომოგენიზაციის ტენდენციების განვითარება წარმოშვა. თავის მხრივ კი, არეალის ფუნქციურ ჰომოგენიზაციას რიგი უარყოფითი შედეგები მოჰყვება. ხშირ შემთხვევაში, ასეთ უეცარ გადანაცვლებებს თან სდევდა სამედიცინო პერსონალის შემცირება და დარჩენილი პერსონალის შეუსაბამო სივრცეებში განთავსება; დაწესებულებებმა იძულებით დაკარგეს კუთვნილი უძრავი ქონება და ა.შ. ამ მხრივ საყოველთაო დაზღვევის სერვის ცენტრების უბნების მიხედვით განთავსება კარგი გადაწყვეტილება იყო.

და ბოლოს, საიდან უნდა მონახოს სახელმწიფომ საყოველთაო ჯანდაცვისთვის აუცილებელი, მუდმივად მზარდი სახსრები? პირველ რიგში აუცილებელია ადექვატური საგადასახადო პოლიტიკის წარმოება. შეუძლებელია ფინანსთა სამინისტრო მოგების გადასახადის შემცირების კანონპროექტს ამზადებდეს (როგორც დღეს), და საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამას დაფინანსება გაეზარდოს. თუმცა, რათქმაუნდა, პასიურ მდგომარეობაში, მხოლოდ გადასახადების იმედად ყოფნა საქმეს ვერ უშველის. აუცილებელია სახელმწიფოს პირდაპირი ჩარევითა და ხელშეწყობით ქვეყანაში შიდა საწარმოო ძალების მნიშვნელოვანი განვითარება. გაზრდილი წარმოებიდან ამოღებული გადასახადების გარდა, ადგილობრივი წარმოების განვითარება ჯანდაცვის ხარჯებს სხვა მხრივაც შეამცირებს. შესაძლებელი გახდება, წარმოების განვითარების დონის შესაბამისად, ჯანდაცვის სფეროში საჭირო ტექნიკური ინფრასტრუქტურის ადგილზე წარმოება იმპორტირების ნაცვლად, რაც მნიშვნელოვნად გააიაფებს ამ სფეროში განსახორციელებელ დანახარჯებს. ამ მხრივაც, სახელმწიფოს მხრიდან არაფერი განსაკუთრებულად ქმედითი ნაბიჯები არ იდგმება.

აქედან გამომდინარე, სულაც არ არის გასაკვირი ჯანდაცვისთვის გამოყოფილი სახელმწიფო ხარჯების მუდმივი უკმარისობა. თუმცა, ნაციონალური მოძრაობის კრიტიკა აქაც რეაქციონერული ხასიათისაა, რამდენადაც, პრობლემაა არა ის, რომ მწირი საბიუჯეტო სახსრების პირობებში სახელმწიფო დიდ სოციალურ ვალდებულებებს იღებს, არამედ ის, რომ სახელმწიფო არ იღებს საკმარისად დიდ სოციალურ ვალდებულებებს და აღებულის ფონზეც არ ახორციელებს სათანადო პოლიტიკას იმისთვის, რომ ეს ვალდებულებები სრულყოფილად შესრულდეს და კიდევ უფრო გაფართოვდეს.

ჯანდაცვის გაზრდილი ხარჯების შესახებ ნაციონალური მოძრაობის ბრალდებების საპასუხოდ საინტერესოა ეკონომისტ პაატა გურგენიძის მიერ გამოქვეყნებული მონაცემები. გურგენიძე ასაბუთებს, რომ ზრდის მაგიერ, ახალმა მთავრობამ ჯანდაცვის დანახარჯები შეამცირა. მისი თქმით, ”მთავრი „დამრტყმელი“ ციფრი ჯანდაცვის ხარჯების კრიტიკოსების ხელში არის ბიუჯეტში ჯანდაცვის ხარჯების „კატასტროფული“, 30% ზე მეტი წილი. მოდით ვანახოთ სინამდვილეში რა ხდება. ჯერ ერთი, 30% ზე მეტი, უფრო ზუსტად 38% ჯანდაცვის ხარჯის წილი კი არა ჯანდაცვისა და სოციალური უზრუნველყოფის ხარჯია. თვითონ 2014 წლის ბიუჯეტში ჯანდაცვაზე დახარჯული თანხა არის მხოლოდ 0,6 მილიარდი. ეს შეადგენს ბიუჯეტის გადასახდელების ( 9 მილიარდი) 6, 6%–ს. მშპ–ს პროცენტებში ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯები გამოდის მშპ–ს 1,86% (2014 –ის მშპ დაგეგმილია 29 მილიარდი ). მოდით ვნახოთ რას ნიშნავს ეს ციფრები სხვა ქვეყნების ანალოგიურ მაჩვენებლებთან შედარებით. სახელმწიფოს ჯანდაცვის ხარჯები ამერიკაში შეადგენს ბიუჯეტის 20% და მშპ–ს
8,6% ხოლო გერმანიაში ბიუჯეტის 19% და მშპ–ს 8,3%. მართლია 2012 წელს ჩვენი ხარჯები მხოლოდ მშპ–ს 1,7% იყო, მაგრამ ეს არის უმნიშვნელო 0,16% განსხვავება წლევანდელიდან და სავრაუდოდ ხდებოდა კერძო სადაზღვეო კამპანიების მიერ (რომლებიც სახელმწიფო თანხას ხარჯავდნენ მოხუცების დაზღვევაში) ვალდებეულებების შეუსრულებლობის გამო. ამ დროს [წინა ხელისფლების] მიერ გატარებულმა რეფორმებმა, რმლებსაც ბიუჯეტის ხარჯები ვითომ უნდა შეემცირებინა, 200-დან 2009 წლამდე 1,4%-დან 2,3%-მდე გაზარდა ბიუჯეტის ხარჯები ჯანდაცვაზე... ამიტომ, სახელმწიფოს დღევანდელი ხარჯები გამართლებულია იმით, რომ ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებს ( სადაც მოქალაექბის ჯიბინდან გადახდილიც შედის) ამცირებს. ეს შემცირება რომ საგრძნობლად დიდი იყო, ამას ვერავინ უარყოფს მიუხედავად იმისა, რომ წამლების ფასმა მოიმატა, რაც ჯანდაცვის რეფორმისაგან დამოუკიდებელი ფაქტორების და ფარმაკობაზარზე კერძო კარტელის პარპაში ბრალია... მიშას დროს მთლიანმა ჯანდაცვის ხარჯებმა კატასტროფული მშპ–10%–ს მიაღწია რაც ევროპის მდიდარ ქვეყნებზე მაღალი იყო ( შვდეთი, დიდი ბრიტანეტი, საბერძნეთი და ა.შ.) ხოლო ჩვენზე 15–ჯერ მდიდარ სინგაპურზე (მშპ–ს 4%) 2,5ჯერ მაღალი. ჩემის აზრით დღევანდელი ჯანდაცვის რეფორმა წამლის ბაზრის დაურეგულირებლობის შემთხვევაშიც კი ჯანდაცვის ხარჯებს მშპ–ს 7% მდე შეამცირებს.”

იმის გამო, რომ ჯანდაცვის სფერო ადამიანის სიცოცხლეს, მისი ღირსეული ცხოვრების შესაძლებლობის ძირეულ საკითხებს ეხება, მიმაჩნია, რომ არ შეიძლება მასში ეკონომიკურ მოგებაზე ორიენტირებული კერძო ინტერესი ერიოს. არ შეიძლება ჯანდაცვა იყოს ბიზნესი, ისევე, როგორც არ შეიძლება ბიზნესი იყოს ქვეყანაში საზოგადოებრივი წესრიგის დაცვა, მართლმსაჯულება, სამხედრო თავდაცვა და ა.შ. უდავოა, რომ მოგებაზე ორიენტირებული ჯანდაცვის ბიზნესის პირდაპირი ინტერესია ჯანდაცვის ბაზარზე მის პროდუქტებზე დიდი მოთხოვნის არსებობა და შესაბამისად ბევრი ავადმყოფი ადამიანი. აქედან გამომდინარე, ლოგიკურია, რომ საქართველოს დღევანდელი ჯანდაცვის ძლევამოსილი ბიზნესის და მისი პოლიტიკური ლობის პირდაპირ ინტერესებში შედის შეძლებისდაგვარად წინ აღუდგეს ნებისმიერ ცვლილებას, რაც პირდაპირ თუ ირიბად მოქალაქეების ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებისკენ იქნება მიმართული. ამის მიუხედავად, რაც არ უნდა პროგრესული მთავრობა ყოფილიყო ხელისუფლების სათავეში, ამ ეტაპზე, ვფიქრობ შეუძლებელი იქნებოდა ამ სისტემის სრული და უპირობო ნაციონალიზაცია. თუმცა, ასევე მიმაჩნია, რომ პროგრესული მთავრობის ნებისმიერი რეფორმა აქეთ უნდა იყოს მიმართული. ასეთი გარდამავალი რეფორმის შედეგი კი შეიძლება იყოს იმგვარი ჯანდაცვის სისტემა, სადაც, თავად საბაზრო ეკონომიკის მხარდამჭერების ტერმინი რომ ვიხმაროთ, მოქალაქეებს ექნებოდათ კერძოსა და საჯარო ჯანდაცვის მომსახურებას შორის რეალური არჩევანის თავისუფლება. დღეს არსებული პირობებით ასეთი არჩევანის თავისუფლება შეზღუდულია, როგორც სამედიცინო, ისე თითქმის ყველა სხვა სფეროში. ჯანდაცვის კერძოსა და საზოგადოებრივ მეურნეობას შორის კონკურენცია კი გამოავლენდა (როგორც დღეს კერძო სექტორთან უთანასწორო კონკურენციის მიუხედავად სხვადასხვა სფეროებში ავლენს კიდევაც) შემდგომი განვითარებისთვის საუკეთესო გზას, რომელიც მჯერა, რომ სრულად
სახელმწიფო მართვაში არსებულ, ულიმიტო საყოველთაო ჯანდაცვის სისტემამდე მიგვიყვანდა.